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首倡胆病从肝论治,认为手术并非西医独有,中医也要大胆开展外科手术。

胆病从肝论治

“胆病从肝论治”是中医药治疗胆道疾病的基本原则,内涵丰富,有充分的理论依据、广泛的临床基础。

一、理论依据

中医认为,胆与肝相连,附于肝之短叶间,有经脉互为络属,构成表里关系,胆汁来源于肝之余气,胆汁所以能正常排泄和发挥作用,亦依靠肝的疏泄功能。《灵枢·本输》称“胆者,中精之腑”,“肝之余气,泄于胆,聚而成精”,肝主谋虑,胆主决断,谋虑后则必决断,而决断又来自谋虑,可见肝与胆在生理功能上密切相关。现代解剖、生理学认为,胆囊借疏松结缔组织附着于肝脏面的胆囊窝内,其血管、神经均来源于肝脏的分枝;胆道系统由胆囊、肝外胆管、各级肝内胆管、肝脏毛细胆管组成;胆汁由肝细胞和胆管分泌而成;胆红素、胆汁酸等胆汁成份通过肝细胞进行代谢;肝与胆共同发源于前肠末端腹侧壁内胚层细胞增生而成的肝憩室。可见,肝与胆密不可分。

二、临床基础

胆病多由肝而生:肝之疏泄功能失常,会影响胆汁的分泌与排泄而形成胆道疾病。胆道系统最常见的疾病之一胆石病即是一种由肝而生之病。中医学认为,情志不舒,或郁怒日久,以致肝气郁结,胆腑气机不利;湿热内盛,蕴结肝胆,湿热与胆汁胶结;痰浊瘀血内结于肝胆等均可致胆汁排泄不畅,凝结而为石。胆石病的成因现代医学虽未完全阐明,但肝脏是胆石病病理性胆汁发源地的观点已为大家的共识。各种慢性肝病、肝硬化患者由于胆酸分泌减少;常有脾功能亢进致细胞破坏使胆红素产生增多,且结合胆红素载体蛋白减少及酶活性障碍不能酯化未结合胆红素;其胆囊因慢性炎症水肿及收缩减弱;这些都有利于胆石的形成。甲型病毒性肝炎的组织学改变除肝细胞受损外,主要发生在汇管区的胆管,胆管上皮细胞内可见甲型肝炎病毒。

胆病易累及于肝:胆汁排泄不畅,会影响肝之疏泄,胆病常波及于肝。例如,急性胆道感染时受损最严重的器官便是肝脏,如果失治、误治可形成细菌性肝脓肿;胆石病迁延日久可致胆汁性肝硬化、肝萎缩;胆道狭窄不解除终成胆汁性肝硬化、门脉高压;原发性胆管癌直接生于肝内而常归于“肝癌”之列。

胆病常有肝病征:肝病及胆,胆病及肝,肝胆病临床互见,但是胆病常缺乏特异性症状、体征,同肝病相似。胆石病多表现为胁肋部疼痛、右上腹不适、食后饱胀、打呃嗳气、口干口苦、大便干结,进食油腻后症状加重,症属肝气郁结或肝阴不足;急性胆道感染时,可出现发热、腹痛、恶心、呕吐、小便黄赤、舌苔黄腻、脉滑数、AST、ALT升高等肝功能损害,症属肝胆湿热;胆汁性肝硬化则可表现为腹大坚满、胁腹刺痛、脉络怒张,手掌赤痕、大便色黑、舌质紫红或有紫斑、脉细涩,症属肝脾血瘀,这些都说明胆病常表现为肝病的症状。

治胆必依赖于肝:肝五行属木,主疏泄,与脾胃升降密切相关。《血证论》说,“木之性主疏泄,食气入胃,全赖肝木之气疏泄之,而水谷乃化;设肝之清阳不升,则不能疏泄水谷,渗泄中满之症,在所不免”。药食同性,药物发挥作用必依赖肝之正常疏泄以维持脾胃的运化,否则,药物难以见效。现代研究表明,肝脏是人体的“化学工厂”,药物主要通过肝脏代谢而发挥作用,最后需经肝脏之“解毒”以排出体外,治疗胆病的药物亦不例外,只有通过肝脏才能起作用。

胆病直接从肝治:由于肝与胆解剖、生理、病理方面有着非常密切而直接的关系,因此,某些胆病可直接治肝。例如,肝内胆管结石可行肝段或肝叶切除;硬化性胆管炎发展到严重阶段需进行肝移植,据报道,世界37个移植中心1469例肝移植病人主要为胆道疾病者占42.8% ;胆汁性肝硬化须保肝治疗。

1.大胆开展外科手术

谈及手术,许多人便以为是“西医”,同中医背道而驰,因而,一些中医人走极端,或视手术为“异己”,用所谓“纯中医”;或抛弃中医药,以手术论英雄。朱培庭教授认为,中医在华佗年代即开展剖腹、开颅手术,手术有时能取得非手术方法难以想象的疗效,现代中医不仅不要拒绝手术,还应虚心学习,掌握手术方法。但对手术的适应证、术前术后处理等不照搬西医,形成了中医特色,兹以慢性胆道感染、胆石病为例介绍如下。

(1)手术与非手术疗法的选择

慢性胆道感染、胆石病的治疗方案大体可分为手术与非手术两大类,由于手术存在着一定的风险性和结石残留、再发率,因此,朱培庭教授主张慎重选择手术疗法。对于无症状者,一般选择非手术治疗,重在维持“和平共处”状态,防止急性发作,不主张一概行预防性手术。有症状的胆囊结石、胆囊炎患者,朱培庭教授主张区别对待。口服胆囊造影示胆囊收缩功能良好者,服中药可望稳定病情,减少或防止急性发作,甚至治愈,一般非手术治疗。口服胆囊造影示胆囊有功能,但功能不良者,可进行3-6个月的试探性治疗,功能逐渐恢复者继续中药治疗,功能无改善者考虑手术治疗。对于胆囊严重萎缩,功能丧失,或胆囊充满结石者,首选手术治疗。胆总管结石的治疗方案依结石大小、胆总管扩张程度及肝功能状态而定。结石最大径小于胆总管内径,无阻塞性黄疸及严重肝功能损害者,采用非手术治疗。如果结石最大径大于胆总管内径,或胆总管已扩张,有肝功能损害及阻塞性黄疸者宜手术治疗。对于肝内胆管结石,只要不出现急性梗阻性化脓性胆管炎等严重并发症,朱培庭教授一般主张采用非手术治疗。

(2)非手术治疗的措施

对于非手术治疗患者,朱培庭教授制定因人而异的综合性非手术措施,这些措施包括中医辨证施治、冲击波碎石、针灸及饮食调节等,其中中医辨证治疗是其精髓。朱培庭教授在总结了274例慢性胆道感染、胆石病的发病规律后发现,属于肝阴不足型者占55.47%,表现为胁痛隐隐,头晕眼花,口干欲饮,腰酸不适,舌干少苔,或中有裂纹,脉弦细,而且,50岁以上年龄组中,肝阴不足型的比例占72.37%,符合《内经》所谓“年过四十阴气自半而起居衰矣”及朱丹溪“阳常有余而阴常不足”的观点。另有44.53%,属肝胆气郁型,遣方用药特点后作评述。冲击波碎石虽是一种非侵入性疗法,但同样应严格掌握适应证。朱培庭教授常谓,胆囊结石即使是碎成泥砂样,也不一定能排出,因此,主张除严格掌握适应证外,还在碎石前后予利胆排石中药,以期提高排碎率。至于针灸治疗及饮食调节在此不予赘述。

(3)术后调养

慢性胆道感染、胆石病手术后症状持续和结石再发现象均较为常见。常令病人痛苦,医者棘手,朱培庭教授研究,胆囊术后肝胆管残余结石患者中,表现为肝阴不足者占77.72%。究其因,在于手术直接损害肝脏的正常形态结构,因此,朱培庭教授每于术后采用养肝柔肝中药调理,喜用滋养肝肾之品,如桑椹、冬虫夏草、熟地等,盖取“形不足者补之以味”之意,临床疗效十分显著。术后除药物调养外,朱培庭教授主张注重饮食情志调养,凡事讲“度”,而反对过分忌嘴,更反对盲目进补,强调药补不如食补。